南京地区人体伤残程度 司法鉴定作业指导书

      宁司鉴协[2014]04号    关于印发《南京地区人体伤残程度    司法鉴定作业指导书》的通知        各位理事、各会员单位：    为进一步规范南京地区司法鉴定机构对人体伤残鉴定的适用范围、实施程序、评定原则、鉴定时机、鉴定标准的适用要求、道路交通事故伤残评定中对部分损伤评定的特别规定及所引用条款、附则使用的具体要求，确保鉴定意见科学公正。经市司法鉴定协会法医临床专业委员会研究讨论，集体审议通过，现将《南京地区人体伤残程度司法鉴定作业指导书》印发你们，望遵照执行。    本通知自发布之日生效。协会以往作出的与本指导书冲突的相关规定，按本指导书执行。    附：《南京地区人体伤残程度司法鉴定作业指导书》                                   （此页无正文）                                                 南京市司法鉴定协会                     2014年7月3日                    主题词：法医临床 伤残鉴定 通知             抄送：省司法厅 市司法局 市中级人民法院 市公安局交通管理局 市法官协会 省保险行业协会 市律师行业协会 市基层法律服务工作者协会                   南京市司法鉴定协会秘书处      2014年7月3日             南京地区人体伤残程度司法鉴定作业指导书        （2014年6月30日法医临床专业委员会集体讨论通过）        1目的    规范南京地区司法鉴定机构对法医临床学伤残鉴定人身检查的内容、步骤和方法，确保鉴定意见科学公正。    2 适用范围    适用于道路交通事故、职工工伤与职业病及人体损伤致残程度鉴定。    3 程序    3.1 鉴定人    鉴定应由两名以上鉴定人共同完成，其中体格检查过程中至少两名鉴定人应在场，每一个署名鉴定人在鉴定书制作过程中应全程参与。    3.2 受理    3.2.1 对鉴定/检验业务范围内的鉴定，符合鉴定条件的予以受理；对于不符合鉴定条件的应向委托方说明理由。      3.2.2 鉴定人认为案件疑难、复杂，自己的知识和经验难以胜任鉴定工作的，应及时向技术负责人提出，由技术负责人视情况进行处理。     3.3 协议书评审    3.3.1对于业务范围内的鉴定/检验委托要求，应进行协议书评审，填写相关表单。    3.3.2 评审后决定受理的案件，应与委托方签订《司法鉴定协议书》。对于函件委托鉴定，签订协议书有困难时，应由委托方提供鉴定委托书，鉴定机构应给与书面回函，回函应涵盖协议的基本条款，委托方无异议，视为协议成立。    3.4 人体伤残检验    3.4.1 颅脑损伤    3.4.1.1 头皮损伤：检验有无毛发缺失，并测量毛发缺失的范围，根据相关标准要求进行记录，如：由缺失毛发的面积占整个头皮面积的百分数或“cm2”记录。    3.4.1.2 颅骨缺损：可通过触诊，并标记出颅骨缺损的位置和范围，然后计算出缺损的面积；也可以结合X线片或CT片计算缺损面积。对于开颅手术后经原位骨覆盖或其他代用品修补的，仍按颅骨缺损确定相应的伤残等级。    3.4.1.3 植物状态：前提应有临床诊断，伤后至少六个月或诊断后三个月进行评价，法医体格检查与临床诊断相符。     3.4.1.4 智力、精神状态：在本地区，对伤残鉴定中涉及的智力、精神状态评价由具有法医精神病鉴定人资质的专家进行会诊的，会诊专家应不少于两人。重新鉴定必须启动精神病司法鉴定程序。    3.4.1.5 失语症、构音障碍：应有明确的临床诊断，并与损伤基础相符，同时需聘请相关专家进行会诊。    3.4.1.6外伤性癫痫：鉴定时应详细地询问病史，特别是癫痫发作情况和治疗情况，要尽量明确癫痫发作的类型（大发作、局限性发作、小发作、精神运动性发作）以及发作的频率，必要时嘱病人住院观察。    3.4.2 面部损伤    3.4.2.1 面部瘢痕及面部色素改变：应明确瘢痕的具体形态（增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、细小瘢痕、浅表性瘢痕等），应检查并记录瘢痕或色素形成的位置和范围。    3.4.2.2 眼损伤    a） 上睑下垂：嘱伤者平视前方，观察双侧上睑能否提起，如有上睑下垂，应测量上睑下垂的程度。如上睑下垂掩盖部分或全部瞳孔，应做相应的记录和描述。    b) 凡上下睑缘、睑结膜与球结膜不同程度地脱开或外翻称睑外翻。睑外翻分为三度。Ⅰ°即轻度外翻，表现为睑结膜与眼球分离，泪点脱离泪阜。Ⅱ°为中度外翻，这时睑结膜和睑板结膜外翻。Ⅲ° 为重度外翻，睑结膜严重外翻，穹隆部消失。同时应检查伤者有无溢泪，睑缘变形，以及睫毛方向的改变。    c) 眼睑缺损：如有眼睑缺损，应测量缺损的大小和范围，缺损记录方法为：缺损超过1/4、1/3或1/2等表示。    d) 眼球损伤：检查伤者有无眼球缺失或畸形（塌陷）。    e) 视觉功能检查：此项检查如需采用外部信息，需委托相关眼科专家进行会诊。    3.4.2.3 耳损伤    a) 耳廓缺失：采用透明膜平伏在耳廓前外侧，描记缺损部位及对侧健耳在透明膜上的投影，并计算出缺损面积占全耳面积的百分比。    b) 耳廓畸形：检查耳廓有无瘢痕形成、挛缩，耳缘、耳轮及耳垂形态是否完整，是否可以辨认等。    c) 听力检查: 此项检查如需采用外部信息，需委托相关专家会诊。    3.4.2.4 口损伤    a) 口腔：如有口腔损伤时应检查有无牙齿脱落、折断，并详细记录脱落的数量和位置。牙齿松动3度以上、牙齿冠折1/2以上或露髓的，视为脱落。如有舌损伤，应检查有无舌缺损及缺损的大小（大于1/2，舌尖缺损，舌尖部分缺损）。    b) 如有舌下神经损伤，应检查舌肌有无麻痹。一侧周围性舌下神经损伤，可致同侧舌肌瘫痪，伸舌时偏向患侧。双侧周围性舌下神经损伤，舌肌松弛，伸舌受限，舌体后缩，可压迫会厌，影响呼吸、发音等功能。一侧中枢性舌下神经损伤，可致对侧舌肌瘫痪，但舌常无萎缩。    3.4.2.5 鼻损伤 检查外鼻部有无缺损（洞穿缺损、鼻半侧缺损、大部分缺损、全鼻缺损）或畸形（驼峰鼻畸形、鞍鼻畸形、歪鼻畸形、鼻翼塌陷）。    3.4.2.6 颌面损伤    a) 颌面骨骨折：应通过X摄片或CT扫描，明确有无颌面骨骨折。如有骨缺损应通过触诊或X线摄片确定骨缺损的位置、大小和范围。    b) 颌面部软组织缺损：可根据瘢痕的面积和凹陷的深度进行估算。    c)当有口腔和颞下颌关节损伤时，应测量张口度。张口度检查：正常张口度相当于被检者本人食、中、无名指三指末节横面的宽度。张口度以上、下中切牙切缘间距离为标准。轻度张口受限：大开口时，上下切牙间距仅可并列垂直置入食指和中指。中度张口受限：大开口时，上下切牙间距仅可垂直置入食指。重度张口受限：大开口时，上下切牙间距不能置入食指横径。    3.4.3 颈部损伤      3.4.3.1 皮肤：若有瘢痕形成，应测量瘢痕的面积，可用瘢痕形成面积占颈前三角区面积的百分数表示，如果面积较小，可用“cm2”表示。     3.4.3.2 咽喉部：应检查有无瘢痕性狭窄，必要时行喉镜检查以明确有无声门狭窄。如有声音嘶哑，应确定声音嘶哑的程度，如在安静条件下与常人语言交流有无困难等。可用能正常语言交流的可懂度表示。如个别字词发音难懂，在整个语境中不影响正常交流，属轻度；部分语句发音难懂，在整个语境中可通过上下语句大致推测其内容的，属中度；无法进行语言交流，属重度。      3.4.3.3 气管：通过影像学片或气管镜检查气管有无狭窄，以及狭窄的部位和程度。      3.4.3.4 食管：可通过影像学片或食管镜的方法，检查食道有无瘢痕形成，狭窄，以及狭窄的部位和程度。      3.4.3.5 如有吞咽困难，应对吞咽困难的程度进行分级，分级方法如下：⑴吞咽功能严重障碍：只能进食流质，且进食流质时仍感明显不适。⑵吞咽功能障碍：只能进食流质、半流质，但不能进食软食。⑶严重影响吞咽功能：只能进食流质、半流质、软食，但不能进食普食。⑷影响吞咽功能：虽能进食普食，但进食的速度缓慢且伴有明显不适。      3.4.3.6 如有呼吸困难，应对呼吸困难的程度进行分级，分级方法如下：⑴呼吸功能严重障碍：安静卧时亦有呼吸困难出现，体力活动完全受限；⑵呼吸功能障碍：室内走动出现呼吸困难，体力活动极度受限；⑶呼吸功能严重受影响：一般速度步行有呼吸困难，体力活动大部分受限；⑷呼吸功能受影响：包括两种情况：第一种情况:蹬楼梯出现呼吸困难；第二种情况：快步行走出现呼吸困难。    3.4.3.7 如因颈部瘢痕形成，影响颈部活动时，应仔细测量颈前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转的活动度。    3.4.4 胸部损伤      3.4.4.1 胸廓：有无瘢痕形成及胸廓畸形。对于瘢痕形成应检查瘢痕的位置和数量，并测算面积大小（以占体表面积百分数表示）。有骨折者，应进行X线摄片或CT扫描等检查，确定骨折的部位、数量，有无畸形愈合等。      3.4.4.2 有肺、胸膜损伤应进行CT扫描或磁共振检查，了解肺叶切除多少或胸膜粘连范围。      3.4.4.3 如伤者出现呼吸困难，应对呼吸困难的程度进行分级评定。      3.4.4.4 如有心脏损伤时，应仔细检查有无心功能不全或心律失常。如有心功能不全时应对心功能不全进行分级评定。Ⅰ级：无症状，体力活动不受限制；Ⅱ级：较重体力活动则有症状，体力活动稍受限制；Ⅲ级：轻微体力活动既有明显症状，休息后稍减轻，体力活动大部分受限；Ⅳ级：即使在安静休息状态下亦有明显症状，体力活动完全受限。      3.4.4.5 对于女性伤者，如有乳房损伤，应检查乳房有无缺失或畸形，缺失分为双侧乳房全部缺失、一侧乳房全部缺失、一侧乳房部分缺失。畸形分为外观形态严重不对称；或局部组织隆起和凹陷明显影响外形。      3.4.5 腹部损伤      3.4.5.1 有无瘢痕形成及瘢痕位置和数量，并测量面积大小（以占体表面积百分数表示）。对胃、肠、消化腺等损伤者，应明确有无行胃、肠或消化腺切除或修补术治疗，以及切除或修补的范围。必要时可行影像学检查。      3.4.5.2 对有胃、肠、消化腺损伤影响消化吸收功能的进行相应器官功能检查，如：肝功能、胰腺功能等检查。结合营养状况和生化检查进行综合评价。      3.4.5.3 对有肾功能障碍的，应进行肾功能测定，并对肾功能障碍程度进行分级。    3.4.6 骨盆部位损伤    3.4.6.1 对有卵巢损伤者，应检查卵巢有无缺失或萎缩（分为完全性和不完全性），必要时可通过B超、腹腔镜、磁共振检查及激素水平检测予以评价。      3.4.6.2 对有输卵管损伤者，应检查输卵管是否缺失或闭锁，必要时可通过子宫输卵管造影术协助诊断。      3.4.6.3 对有子宫损伤者，应检查子宫是否切除或修补，必要时可通过磁共振或子宫造影检查以协助诊断。      3.4.6.4 对有输尿管损伤者，应检查输尿管是否缺失、狭窄或闭锁，如有狭窄要检查其狭窄的部位和程度。必要时可行尿路造影、B超或同位素肾图检查以协助诊断。      3.4.6.5 对有膀胱损伤者，应检查膀胱有无被切除（全部或部分）或修补。必要时可行膀胱镜检查，以明确膀胱切除的部位、大小，是否进行过修补。      3.4.6.6 对有尿道损伤者，应观察伤者小便情况，有无尿失禁或排尿困难（如尿线变细，排尿时间延长等）。在有尿道狭窄时，可行尿路造影检查、B超检查和尿流率检查。并对尿道狭窄的程度进行分级。分级标准为：狭窄处管径小于正常1/2者为尿道严重狭窄，大于1/2者为尿道狭窄。      3.4.6.7 对有结肠、直肠损伤者，应检查伤者有无永久性乙状结肠造瘘口，直肠、肛门有无瘢痕形成，有无大便失禁或便秘。    3.4.6.8 对有骨盆骨折时，应有影像学检查，骨盆骨折程度按Tile分型原则进行分型，Tile分型可分为A、 B、 C型。A型一般不涉及骨盆环结构，为稳定型骨折，常见形式：骨盆撕脱骨折,耻骨支、坐骨支单支骨折以及无移位的同侧耻骨上、下支骨折等。B型为旋转不稳定型，表现为：髋骨内旋损伤、髋骨外旋损伤、骨盆侧方挤压损伤等。C型为旋转与垂直两个方向均不稳定型骨折，表现为：骨盆单侧不稳定、骨盆双侧不稳定、骨盆环破裂合并髋臼骨折等。    3.4.6.9 骨盆骨折畸形的判断方法，骨盆骨折畸形愈合应从解剖复位的角度来考虑 ，骨折是一处或多处，骨折部位是前环或后环，双侧髂骨、坐骨高度是否一致，骨盆环是否为对称圆形，双侧闭孔是否对称（正位X线片）。骨盆骨折严重畸形愈合则应从解剖复位和功能复位两方面来考虑，若骨盆倾斜，应测量伤者下肢长度。女性伤者应确定有无骨产道破坏，若存在骨性产道狭窄、畸形（包括骶尾骨移位）（上述情况应有妇产科医生的测量评估意见），即使是稳定型骨折，也可视为骨盆畸形愈合。髋臼骨折是特殊的骨盆骨折，可以单独出现，也可在Tile C型骨折中合并出现。单独出现时按照下肢功能情况予以考量，合并出现时可分别按照骨盆畸形愈合及下肢功能进行考量。      3.4.7 会阴部损伤      3.4.7.1 阴茎包皮：对有阴茎包皮损伤者，应检查阴茎包皮损伤情况，有无瘢痕形成，是否影响排尿与性交功能。      3.4.7.2 阴茎：对有阴茎损伤者，应检查阴茎体有无缺失。如有缺失，应记录缺失的部位和程度。      3.4.7.3 阴囊：对有阴囊损伤者，应检查阴囊有无瘢痕形成，以及瘢痕的位置和大小，当瘢痕形成面积较大且有可能影响功能的应进行精液常规检查，以根据精液的质量判断阴囊的功能情况。    3.4.7.4 外阴及阴道：对有外阴及阴道损伤者，应检查外阴和阴道有无瘢痕形成，有无阴道狭窄，以及狭窄的部位和程度，并判断其对性功能的影响情况。    3.4.7.5 大便失禁：对于有大便失禁者，应进行肛门指检以明确肛门括约肌收缩力强弱。必要时行直肠内压测定。采用肛门注水法：＜20cmH2O示大便严重失禁，在20－30cmH2O之间为轻度失禁。      3.4.7.6 小便失禁：可行尿流动力学检查。当残余尿≥50mL者为真性重度尿失禁或尿潴留；当残余尿＜50mL者为真性轻度尿失禁。      3.4.7.7 阴茎勃起功能检查：此项检查采用外部信息，需委托具有性功能司法鉴定资质的专家会诊。      3.4.8 脊柱与脊髓      3.4.8.1 对于脊柱损伤者，应行影像学检查，是否有畸形愈合（分为侧弯畸形、胸椎后凸畸形、腰椎前凸畸形等）影响胸廓形态，对于脊柱畸形愈合影响呼吸功能的，应对呼吸困难程度进行分级评定。      3.4.8.2 颈椎损伤影响颈部活动的，应测量颈部前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转活动度。      3.4.8.3 腰椎损伤影响腰部活动度的，应测量腰部前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转活动度。    3.4.8.4 对于脊髓损伤者，应进行CT扫描或磁共振检查，必要时可行脊髓造影检查，以明确损伤的部位、性质、程度。同时对躯体感觉、温痛觉和运动功能等进行检查，以明确脊髓损伤的平面。    3.4.9 肢体缺失与功能障碍      3.4.9.1 对于肢体缺失者，应测量肢体缺失平面，必要时进行X线摄片，以骨性标志记录残端长度或截断水平。      3.4.9.2 对于骨关节损伤伴有肢体功能障碍者，应测量关节运动活动度和肌力水平（具体见附录A；其中肩关节、肘关节、踝关节关节运动活动度测量要求见附录B）。      3.4.9.3 对于骨折畸形愈合后，应测量肢体的长度。      3.4.9.4 对于上肢骨折者应检查前臂旋转功能，并记录旋转受限的程度。      3.4.10 辅助检查      3.4.10.1 肌电图检查：有周围神经损伤时应进行肌电图检查，并获取肌电报告原件。肌电图检查可对神经损伤的部位、神经损伤的程度等作出初步诊断。      3.4.10.2 神经诱发电位：有神经系统损伤时，应进行神经诱发电位检查，包括躯体感觉神经、躯体运动神经和自主神经诱发电位检查。神经诱发电位检查可对神经损伤的部位、神经损伤的程度等作出初步诊断。    4 道路交通事故受伤人员部分伤残评定操作指南    4.1 骨盆骨折评残    骨盆骨折评残时应先按照Tile分型进行分类后评残。A型一般不评伤残等级；B型手术与否一般可评为十级伤残；C型经手术治疗后，骨折复位好，骨盆稳定可定十级伤残；骨盆环至少3处以上骨折，经手术或保守治疗后，骨折对位、对线仍较差，骨盆环欠对称（前后径或左右径显著短缩，呈畸形愈合），出现髂骨、坐骨高度不一 ，或双侧闭孔大小不一，致使骨盆环状结构的完整性和对称性遭到破坏 ，可评为九级伤残 。    4.2 脊柱损伤    4.2.1 椎体粉碎性骨折的评定    爆裂性骨折等同于粉碎性骨折，评定为九级伤残。    4.2.2 胸椎或腰椎压缩性骨折评定    脊柱损伤致胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折（以本椎体的前后缘为测量基准进行比对），评定为十级伤残，侧方压缩等特殊情况以压缩程度最重处为基准；出现椎体整体压缩性改变时，以该椎体紧邻上下两个椎体的前后缘平均值为基准进行比对。    脊柱损伤致胸椎或腰椎二椎体以上新鲜压缩性骨折定八级伤残。    4.3 关于锁骨骨折的评定    单纯性锁骨骨折，尤其是锁骨中段以内的骨折，理论上对肩关节活动影响很小，原则上不评定伤残。    4.4 足弓结构破坏评定    应有明确的原发损伤，以同样的拍摄标准摄双足X光片，并以统一的影像学测量方法评估足弓破坏程度，具体测量双侧内弓角、外弓角的数值并进行比对。    4.5 足趾功能评定    各足趾功能的比例分配分别为：拇趾占40%，其余4趾各占15%。    5 伤残鉴定时机吧    5.1 损伤1个月后进行鉴定    包括以原发性损伤后果为依据评残的肢体、脏器缺失；内脏部分切除、修补；颅骨和颌骨缺损、脑脊液漏；肋骨骨折、肋骨缺损及牙齿脱落等。    5.2 损伤3个月后进行鉴定    包括脊柱、骨盆骨折、椎体压缩性或爆裂性骨折（不含脊髓损伤）、心肺挫伤、肋骨骨折致胸膜粘连的、未行手术的肢体骨折（未并发骨不连、骨髓炎等并发症的）、肢体骨折有内固定在位且未构成伤残等级的。    5.3 损伤6个月后进行鉴定    包括以损伤并发症或后遗症鉴（评）定的颜面部明显瘢痕（体表严重烧伤者建议一年以后再行鉴定），眼外伤影响视力者，听力障碍，男性性功能障碍，肢体关节面有骨折的，肢体软组织损伤影响肢体功能的，脏器损伤影响功能的。    以中枢神经及周围神经损伤后遗症鉴（评）定的颅脑损伤后致智力缺损、精神障碍、语言功能障碍、大小便失禁，弥漫性轴索损伤，脑、脊髓损伤导致四肢瘫、截瘫、偏瘫、非肢体瘫等功能障碍者，周围神经损伤导致功能障碍等。    5.4 损伤后12个月以上进行鉴定    外伤性癫痫经系统治疗一年后。    肢体长骨骨折并发骨髓炎、骨不连者视临床治疗情况和委托方要求把握鉴定时机。    5.5 标准有特殊规定的从其规定。    5.6 肢体存在内固定状态伤残鉴定时机    肢体骨折有内固定在位可能构成或影响伤残等级的，需取出内固定后再行评定。    对有医院证明（医院病历、诊断证明、经治医生的意见）伤者肢体存在的内固定不必取出，并经被鉴定人书面申请，可以进行伤残评定。    对伤者具有赔偿责任的主体，如保险公司、事故责任自行赔偿当事人，经赔偿责任人书面申请，司法鉴定机构可以接受委托进行伤残评定。    部分损伤事由本身内固定在位，符合相应技术规范或标准中条款规定的情形（如职工工伤）者，可以进行伤残评定。    6 《道路交通事故受伤人员伤残鉴定标准》附则、附录使用要求    6.1 一般要求    鉴定机构应确保所用标准、规范是现行有效版本。引用标准条款时，具体伤残等级应引用具体条款，“附则”应理解为具体条款的补充或例外规定，“附录”应理解为具体条款的高度概括性解释；确无具体对应条款时，可按照“附则”规定，选择相类似或相近的具体条款，但需履行“6.2.1例外情况的处置”所规定的程序，以防不当使用“附则”；禁止单独引用“附录”的概括性条款进行伤残评定。    6.2 具体情况的处置    a）遇到无具体条款而必须使用附则、附录才能解决相关专门技术问题案件时，案件承办人需有2名高级职称者，且应当组织3名以上鉴定人进行讨论，做好记录并签字。     b）损伤（疾病）的特殊性应聘请相关专业的专家进行会诊予以界定或明确，应有书面会诊意见。    c）须将本案有关资料包括病历、摘要、影像片、本次鉴定查体所见（包括视频、照相）、案例讨论记录及相关专业专家书面会诊意见、拟比照最相似标准条款一并提交司法鉴定协会秘书处，由秘书处在3个工作日内召集法医临床专业委员会专家（3名以上）进行讨论，并形成书面意见。    7 道路交通事故伤残评定中，按照“附则”及“附录”对部分损伤评定的特别规定及所引用条款    7.1可引用4.10.10.i）条款评定为X（十）级的四肢及复合体损伤    7.1.1 四肢六大关节内骨折，经保守治疗，遗留部分关节功能障碍者（其中腕关节或踝关节功能丧失程度应≥50%）；膝关节屈曲位大于10°的。    7.1.2 四肢长骨粉碎性或两根以上骨折（腓骨、尺骨粉碎性骨折除外）。    7.1.3肘关节骨折经内固定治疗医疗终结后，肘关节屈曲不能达到功能位（80 度），或者在功能位屈伸活动度小于 40 度的。    7.1.4 锁骨中外1/3以远骨折、肩胛骨骨折，行内固定术治疗的；锁骨骨折伴有同侧高位（第6肋以上）3根肋骨骨折的。    7.1.5 髌骨粉碎性骨折，行手术治疗后遗留膝关节活动部分受限；一侧髌骨切除。    7.1.6 膝关节韧带损伤经手术治疗的。    7.1.7 一侧半月板切除的。    7.2 可引用4.9.9.i）条款评定为IX（九）级的四肢及复合体损伤    7.2.1 四肢大关节一关节行人工关节置换术后。    7.2.2 四肢长骨骨折并发慢性骨髓炎的。    7.2.3 四肢六大关节骨折后出现坏死的。    7.2.4 肩、髋关节内粉碎性骨折，行手术治疗的。    7.3 可引用4.10.3.a）条款评定为X（十）级的椎体附件损伤    7.3.1 胸、腰椎四处横突或棘突骨折。    7.3.2下胸椎（T11、T12）、腰椎三处以上横突或棘突骨折，畸形愈合，遗留腰部活动度丧失 10%以上的。    （说明：第7条所涉及的损伤在伴有内固定存在时，除了以活动功能为结果进行评残的外，其鉴定时机不受“5.6”所规定的内固定是否取出的影响。）    8 重新鉴定案件中专业委员会意见的运用及要求    南京地区不同鉴定机构对同一鉴定案件鉴定意见不一致的，经法医临床专业委员会集体讨论，形成专业委员会书面意见。    对此案进行重新鉴定的机构，可按专业委员会意见由鉴定人出具鉴定报告；如鉴定人坚持自己的鉴定意见的，可以按照自己的鉴定意见出具鉴定报告，但必须在《司法鉴定意见书》中以附件的形式注明专业委员会的意见。    鉴定机构应将专业委员会意见归入鉴定卷宗，以备查。                        附录（规范性附录）    颈部、腰部、四肢关节活动度检测方法按照《法医临床检验规范》(SF/ZJD0103003一2011)所规定的方法进行。    （特别说明：颈部、腰部活动度的丧失程度以正常统计数据的平均值为基准进行对比，四肢部位的损伤按照对侧关节的活动数据为基准进行对比，当对侧伴有损伤或其它原因导致功能障碍时，以正常统计数据的平均值为基准。）    肩关节、肘关节、踝关节测量方法的规定与示例：    1 肩关节活动度      对伤侧和健侧检查肩关节进行前屈上举、后伸、外展上举、内收、水平位外旋、水平位内旋（当患侧肩关节外展上举达不到90°时，不再测量水平位内、外旋，而改由测量贴壁位外旋、贴壁位内旋代替水平位内旋、水平位外旋）6个方向的测量。    示例：某伤者因交通事故致左肩关节活动功能障碍(外展上举未达90°)    第一步：    分别测量伤侧（左侧）肩关节前屈上举65°、后伸30°、外展上举60°、内收25°、贴臂位外旋20°、贴臂位内旋55°；健侧（右侧）肩关节前屈上举165°、后伸50°、外展上举160°、内收30°、贴臂位外旋45°、贴臂位内旋70°。    第二步：    分别计算伤侧（左侧）肩关节的前屈上举、后伸、外展上举、内收、水平位外旋、水平位内旋（或贴臂位外旋、贴臂位内旋）活动度丧失程度；即前屈上举活动度丧失程度=(165-65)/165=60.60%、后伸活动度丧失程度=(50-30)／50=40.00%、外展上举活动反丧失程度=(160-60)／160=62.50%、内收活动度丧失程度=(30-25)/30=16.67%、贴臂位外旋活动度丧失程度=(45-20)/45=55.56%、贴臂位内旋活动度丧失程度=(70-55)/70=21.43%。    第三步：    计算伤侧（左侧）肩关节的前屈上举、后伸、外展上举、内收、水平位外旋、水平位内旋（或贴臂位外旋、贴臂位内旋）各方向活动度丧失程度总和，即60.60%+40.00%+62.50%+16.67%+55.56%+21.43%=256.76%。    第四步：    计算伤侧（左侧）肩关节的前屈上举、后伸、外展上举、内收、水平位外旋、水平位内旋（或贴臂位外旋、贴臂位内旋）活动度丧失程度的平均值，即256.76%/6=42.79%。    第五步：    伤侧（左侧）肩关节活动度丧失程度的平均值×标准规定的肩关节比例系数（0.7），得出伤侧一上肢功能丧失的程度，即42.79%×0.7=29.95%。    按最终数据对照条款，评定为九级伤残。    2 肘关节    对肘关节进行屈曲、伸展2个方向的测量，屈曲数值标为正值，伸展数值标为负值，但过伸标为正值。    示例: 某伤者因交通事故致左肘关节活动功能障碍    第一步：    测量伤侧肘关节（左侧）活动度：伸展-10°、屈曲50°；测量健侧（右侧）肘关节活动度：伸展0°、屈曲140°。    第二步：    计算伤侧（左侧）肘关节的活动度：屈曲度+伸展度，即50°+（-10°）=40°；右肘关节活动度：屈曲度+伸展度，即140°+0°=140°。    第三步：    计算伤侧（左侧）肘关节活动度丧失程度：健侧（右侧）肘关节活动度-伤侧（左侧）肘关节活动度/健侧（右侧）肘关节活动度，即[140°-40°]/140°=71.43%。    第四步：     伤侧（左侧）肘关节活动度丧失程度×标准规定的肘关节比例系数（0.12），得出伤侧（左侧）一上肢功能丧失的程度，即71.43%×0.12=7.57%。    按最终数据对照条款，伤侧（左侧）肘关节功能丧失未达伤残等级。    3 踝关节    对伤侧和健侧踝关节活动度进行背屈、跖屈2个方向的测量，以踝关节为交叉支点与小腿中轴线相垂直的直线作为0°基准，数值均标为正值；背屈或跖屈测量时，相应方向活动度未达0°基准线时，该方向活动度记为0°，另一方向按照实际活动度计算。    示例: 某伤者因交通事故致左踝关节活动功能障碍    第一步：    测量伤侧（左侧）踝关节背屈10°、跖屈20°；健侧（右侧）踝关节背屈2 0°、跖屈50°。    第二步：    分别计算伤侧（左侧）踝关节的背屈、跖屈两个方向活动度丧失程度；具体计算为：伤侧（左侧）背屈活动度丧失程度=（健侧背屈活动度-伤侧背屈活动度）/健侧背屈活动度，即(20°-10°)/20°=50.00%，相应的跖屈活动度丧失程度为：( 50°-20°)／50°=60.00%。    第三步：    计算伤侧（左侧）踝关节的背屈、跖屈活动度丧失程度总和；即50.00%+6 0.00%=110.00%。然后计算伤侧（左侧）踝关节的背屈、跖屈活动度丧失程度的平均值，具体为：伤侧踝关节各方向活动度丧失程度总和／2；即110.00%/2=55.00%。    第四步    伤侧（左侧）踝关节活动度丧失程度的平均值×标准规定的踝关节比例系数（0.12），得出伤侧一下肢功能丧失的程度，即55.00%×12%=6.60%。    按最终数据对照条款，左踝关节（伤侧）功能丧失未达伤残等级。